■醫療衛生綠皮書

e0094583_1754048.gif中國青年報~
今天,“中國醫療衛生發展報告”課題組推出2006年《醫療衛生綠皮書》。“綠皮書”認為,中國十年醫改確實造成了醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下等諸多問題,但是其原因並非如國研中心去年的研究所言是推行“市場化”惹的禍,而是政府投入“缺位”、監管“不到位”和功能“越位”造成的。



“綠皮書”編著人員相當複雜,既有研究衛生經濟多年的專家,如曾為中國衛生總費用課題組負責人的杜樂勳、力推國有醫院產權改革的上海交通大學人文與衛生管理學院院長蔡仁華,也有在行業一線打拼的資深記者。衛生部原副部長、全國政協教科文衛體委員會副主任孫隆椿擔任“綠皮書”顧問。

2005年7月,國務院發展研究中心與世界衛生組織合作的研究報告《中國醫療衛生體制改革》,經中國青年報發表後引起輿論“地震”。該報告指出,中國十年醫改造成了醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下的消極後果。研究報告還說,現在醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的,違背了醫療衛生事業的基本規律。報告認為,“改革開放以來,中國的醫療衛生體制改革取得了一些進展,但暴露的問題更為嚴重。從總體上講,改革是不成功的”。

“綠皮書”基本上肯定了國研中心報告反映的事實和問題,但是,對於問題發生的原因和績效的評價,卻有著不同的看法。該書編著者認為,把中國衛生領域出現的問題歸之於市場化過於“簡單化和絕對化,缺乏可操作性和針對性”。他們的觀點是,中國衛生改革的方向仍然是既要政府主導又要利用市場機制。“這個方向沒有錯,錯在力度不夠大,不夠堅決。”

該書第一主編杜樂勳表示,對目前的中國醫療現狀政府應該負更多的責任。醫療服務體系的改革是一個世界難題,現在還沒有哪一個國家比較完善地解決了這個問題。然而,有兩個原則卻是確定的,“一個叫做市場機制,一個叫做政府主導,兩個基本原則缺一不可,不可偏廢”。從大量事實看,我國醫療服務體系改革過程中出現的問題更多的不是因為引入了市場機制,而是沒有正確有效地發揮政府主導作用。“由於沒有正確有效地發揮政府主導作用,市場機制的作用也沒有能夠有效發揮。前者是主要原因,後者是派生的次要原因。”

杜樂勳等列述了政府主導“不到位”的三個表現:第一,投入不到位。1986年,各級政府財政衛生撥款122.23億元,占當年衛生總費用315億元的38.69%;2003年,中國衛生總費用6584.10億元,按照1986年的比例,政府財政撥款應該是2547.38億元,實際上卻是1116.94億元,衛生部門為政府節省了1430.44億元。“衛生部門的錢從何處來?就是‘不能給錢給政策’,從病人那裏收來的。人均衛生費用110元,占當年人均衛生費用509.50元的21.61%。看病哪能不貴?”

杜樂勳這樣描述“不能給錢給政策”的執行過程:財政部門說,衛生部門不就是缺200億元嗎?我給你政策,你多收200億元不就夠用了嗎?衛生部門不服,我要得到200億元的純收入,就必須多收1000億元。正是有關部門“給政策”,衛生部門多收了1430億元。結果是,既增加了醫藥產業的銷售額,增加了醫療器械產業的銷售額,財政部門200億元又不用給了,皆大歡喜。

第二,監管“不到位”。“綠皮書”編著者認為,我國醫療運動場是一個沒有裁判員的運動場,或者確切地說,只有一個有著不稱職、不負責任的裁判員的運動場。首先,中國的病人沒有“家庭醫師”。不是說每個家庭都要雇醫師,而是說,在醫療市場上,由於信息不對稱,病人在採購醫療服務的時候,容易上當受騙;籌資人“不到位”,也容易上當受騙。需要有家庭醫師好像律師那樣保護消費者病人和籌資人政府保險局的利益。我國現在沒有“醫療律師制度”。其次,我國沒有“醫療費用的守門人”。病人沒有“家庭會計師”,國家現在也沒有“醫療會計師制度”。如果我國醫療運動場上有了醫療律師制度和醫療會計師制度,衛生部門就不可能替政府節省1430億元的經費了。

第三,職能轉變“不到位”。醫療服務體系所提供的勞務和產品中,有相當大的一部分,屬於公共產品和公共服務,或者是外部性十分明顯的准公共產品和服務。提供公共產品和公共服務是政府的責任,對外部性十分明顯的准公共產品和服務,政府要負責兜底。

杜樂勳表示,“如果政府對這部分醫療服務沒有盡到應盡的責任,那是說不通的。”在醫療服務體系市場化程度比較高的美國,政府在這些領域也是基本上承擔責任的,儘管大家對美國政府仍然不十分滿意。從籌資方來說,美國政府對健康和社會福利部的財政撥款僅次於對國防部的撥款。其中最大的項目是美國公辦老人健康照護和美國公辦窮人醫療救助。從提供方來說,美國聯邦政府建立一個國家安全網即公立醫院和衛生體系,擁有106家大型醫院和附屬的衛生系統(就是門診部所)。州政府還有州的公立醫院和衛生系統;地方政府還有地方政府的安全網公立醫院和衛生系統。

由於政府的主導作用沒有發揮,市場機制也不可能完整的建立起來。“醫療機構連法人地位都沒有,怎麼利用市場機制?現在的公立醫院所利用的市場機制的作用是扭曲的和失靈的。”杜樂勳說。本報記者董偉


十年醫改五大窘狀

社科文獻出版社和中國衛生產業雜誌社5月22日聯合發佈的《醫療衛生綠皮書》,將十年醫改進程中存在的很多不合理現象歸納為五大窘狀:

有病不敢就醫——由於醫療費用昂貴,人們普遍對到醫院看病抱有恐懼心理,導致許多小病拖成大病、輕病拖成重病。很多人採取不積極就醫的原因,就是醫療費用過高。

醫院建築氣派——大醫院的樓越來越高,病房裝修越來越豪華。據悉,絕大多數醫院的擴建、裝修都來自醫院的盈利和銀行貸款。近年來,醫院紛紛比拼硬件,幾乎每個醫院都有星級病房,便宜的一天收費幾百元,貴的則收上千元。

醫生變成商人——現在醫生不僅要負責看病,還要負責盯著病人的口袋。某大醫院在病人欠費逃走的管理規定上明文規定:病人未交的醫藥費用,由主管醫生負責10%,科室負責40%,並從科室獎金總數中扣除。

貴重藥品“賣”得好——截至2004年底,全國共計有5000多家藥品生產企業,批發企業有12000家,零售企業12萬多家。藥品處於供大於求的情況,價格應該下降才對,但是藥品卻出現價格上升、越貴越好“賣”的反常情況。一位專家分析說,其原因就是我國實行醫院藥品加價政策,藥品越貴,醫院得到的利潤就越多。

高端設備是搶手貨——從1994年醫療體制改革開始,有條件的醫院爭相購進大型檢查設備,憑藉昂貴的檢查費賺錢。以PET-CT為例,儀器標價3000萬元,多數儀器由合作者提供,醫院只需提供地盤和品牌。檢查一次材料成本約為1800元,但醫院收病人1萬元。到2005年年底,經濟發達的廣州、佛山兩地方圓不到50公里的範圍內,7家醫院已經或者即將擁有PET-CT,這一數量比一些發達國家全國的數量總和還多。



医療問題:政府系出版物が行政当局を厳しく批判
5月22日に発行された2006年版「医療衛生緑書」は、昨年から議論が続いている中国の医療改革について、多くの問題が山積していることを指摘し、「責任の多くは政府にある」と、医療行政を批判した。「医療衛生緑書」の出版元は中国社会科学院の直属機構である社会科学文献出版社。中央政府系の出版社が、政府当局をここまで強い調子で批判するのは異例だ。

官僚主義の結果、国民の医療負担が増大

緑書はまず、「医療費が高すぎる」とされる問題を分析。その第一の原因として、全国の医療衛生費における政府支出の割合が低下していることを指摘した。

緑書によると、1986年に中国全国における医療衛生支出の総額は315億元で、政府支出はその38.69%に相当する122.23億元だった。一方、2003年の医療衛生支出の総額は6584.10億元で政府支出は1116.94億元。86年と同率の政府支出を維持するためには2547.38億元の政府支出が必要だったが、結果として政府は1430.44億元を「節約したことになる」と述べた。

さらに、政府内部の「カネは与えず政策を与える」という手法を問題視した。例えば衛生部の「予算が200億元不足している」という求めに対して財政部は「それならば、200億元の増収を図ればよい」と「政策」を授ける。それに対して衛生部は「200億元の利益を得るためには、実際には1000億元の増収が必要だ」と判断し、施策を実行する。

「その結果、医薬産業、医療機器産業は売り上げを伸ばし、財政部も200億元の予算を削減することができる。皆が『大喜び』だ」と緑書は皮肉り、官僚の「事なかれ主義」は業界に利益を与えているだけで、庶民の負担を増大させる事態を引き起こしたと結論づけている。

医療界は「審判なきスポーツ競技」

さらに緑書は、「医療事業は審判なきスポーツ競技だ」と表現。中国では「かかりつけの医師」を持つという習慣がないため、医療機関で治療を受ける場合に、患者側がだまされやすい状態になっていることを指摘した。

また、だまされやすいのは患者本人だけでなく、医療の現場にいるわけでない社会保険の事業体などの「出資者」も同様だとした。

そして、中国には医療弁護士や医療会計士の制度がないことを指摘し、「もしも医療弁護士や医療会計士の制度が存在したら、政府は(2003年の医療衛生関連の予算に関して)1430億元もの節約はできなかったはずだ」と主張した。

中国医療でエセ市場化が進行

緑書は、中国の医療体制と施策に関して米国の現状と比較。「米国の医療サービスは高度に市場化されているが、政府は基本的な領域において、責任を果たしている」と指摘した。

そして中国については「政府が主導的な役割を発揮していない。市場メカニズムも確立していない」と述べた上で、「医療機関は法人格すら取得することができない。このような状態では、市場メカニズムの利用などできるはずもない。現在の公立病院が利用している『市場メカニズム』は、本来の市場メカニズムとは似て非なるものだ」と主張した。

「医は算術」で露骨な薬漬け・検査漬け
 
さらに緑書は、1994年に医療改革が始まり10年が経過した現在、中国の医療界には「五つのひずみ」が発生していると指摘した。

まず、医療費の高すぎるために病院を利用することを恐れる心理状態が発生している。そのため軽い病状を重くしてしまい、かえって出費が高くなるという現象がみられる。

第2の問題として、大病院が次々に建て替えを行い、しかも豪華さを競う現象が発生している。多くの病院は入院患者のためにVIPルームを用意し、安価な場合でも1日当たり数百元、場合によっては1000元以上の費用を徴収している。

第3の問題としては、医師が商人と化している。さらに、医師に対して「患者の財布を見極める」ことが求められている例も多い。ある病院では、「患者の医療費未払い問題が発生した場合は、10%は主任医師が弁済、40%は医局の責任となり関連スタッフのボーナスから差し引く」という規則が設けられていた。

さらに、高価な薬品が売れているという問題がある。中国には薬品メーカーが5000社以上ある。薬品は生産過剰の状態であり、価格は下落するはずだが、実際には価格は上昇を続けている。その原因としては、薬品価格が高いほど医療機関は利益を上げることができるという制度上の問題がある。

また、高価な検査機械の導入が相次いでいることも、同様の原因による。例えばPET-CT(ポジトロン断層法-画像診断)の場合、検査機器1台の価格は3000万元程度。検査1回あたりのコストは1800元程度だが、病院は検査費として患者から1万元を徴収している。

緑書は、「広州市及び仏山市の50キロメートル四方の地域で7カ所の病院がPET-CT検査機器を導入している」と述べ、「これは、先進国1国の導入総数とほぼ同じだ」と解説している。要するに、特に必要もない診察や治療を施すことにより、医療機関が利益を上げているわけだ。その結果として、重い負担を強いられているのは患者たちだ。

方針は正しいが、施策の責任者に問題

中国では、05年7月に国務院研究発展中心とWHO(世界保健機構)が共同で発表した「中国医療衛生体制の改革」と題した研究報告書が大きな反響を呼んだ。この研究報告書は、「中国の医療界に出現しつつある商業化と市場化の傾向は、完全に誤ったものだ」と主張した。

5月22日に出版された緑書では、「中国の医療衛生改革の方向は、政府が主導し市場メカニズムを利用するものである。その方向性は正しい」として、市場化そのものには異議を唱えなかった。しかし、「間違えているのは、政府の指導が不足しており、腰がふらついていることである」と、衛生部を始めとする行政の直接の責任者を厳しく批判する結論を下している。(サーチナ)



e0094583_17493359.gif2006年4月21日 世界鑑測 中国・キタムラレポートより

極めて深刻な中国の医療問題
中国共産党で序列6位の黄菊(政治局常務委員、常務副総理)が膵臓ガンに侵されて余命いくばくも無いという噂が流れている。
1月中旬から公の場に姿を見せなくなったことから自殺説まで含めて多くの怪情報が飛び交った。どうやら、1月に受けた定期検診で膵臓ガンと判定されたが、ガンの部位が悪く、既に転移が始まっていたことから重篤な状況にある由。政治局常務委員会は共産党の最高指導機関であり、現在は胡錦濤総書記以下9名で構成されているが、昨年も序列8位の李長春が幽門ガンを患い、こちらは幸運にも手術が成功している。昨年は李長春以外にも中央軍事委員会常務副主席の郭伯雄や国土資源部長の孫文盛ほかがガンと認定されており、中国の指導層のガンの罹患率は相当に高いようである。
中国の高級幹部たちに普遍的なのは肥満
一方、中国の高級幹部たちに普遍的なのは肥満であり、連日連夜参加する宴席の美食と美酒が否応なしに肥満を促進する。肥満がもたらすのは贅沢病と言われる糖尿病や高血圧、心臓病であり、高級幹部たちの通院・入院・手術といった話は日常茶飯事のこととなっている。かつて日本政府ODA(政府開発援助)の対中無償援助協力に「天津代謝病防治センター機材整備計画」という約5億円の案件があったが、『代謝病』とは外務省が日本国民を欺くために言い換えたもので、中国の要請を受け、5億円もの日本国民の血税を使って高級幹部用の「糖尿病予防治療センター」に機材を供与したというのが実態であった。
中国社会科学院が発表した医療衛生報告によれば、中国では都市住民の70%、農村住民の96%が異常に高い医療費にまともな診療を受けることが出来ていないとある。これに対して、共産党、政府、軍の幹部を主体とする850万人の特権階級は医療費が免除されており、中国政府の医療予算の80%はこれら特権階級のために使われているという説もある。
上海市を例に取ると、中級幹部(区長・局長級)及びそれ以上の幹部は退職者も含めて1万8000人ほどいるが、1年間に公費として処理されるこれら幹部たちの医療費の総額は、上海市のこれら幹部用経費のなんと69%にも達している由。更に上海市では、現職の上級幹部(省長・部長級)や上海で休息を取ったり、既に退職している上級幹部は322人いるそうで、これらの人々の公費として処理される保健・医療費の合計は12億元(約170億円)で、これに含まれる滋養品だけでも3億5000万元(約50億円)に達するとのこと。これに対して、上海市の公費補助を受ける一般の公務員や社会保険の庶民たちの医療費の年間平均額は328元であることを考えると、共産党支配の素晴らしさがよく理解できる。
中国の監察部と人事部が最近発表したところによれば、全国の共産党と政府部門では200万人もの幹部が長期傷病休暇を取得しており、そのうちの40万人の幹部は長期間にわたって病院の幹部用ベッドを占領していると。また、幹部用の接待所や休暇村の1年間の支出は500億元(約7000億円)にも上るとのこと。
中国の農村では医療保険制度そのものが存在していない

中国の農村では医療保険制度そのものが存在していないと言ってよく、昨今の高騰する医療費の影響もあって、農民は病気になっても医者にはかかれず、市販の売薬頼みで、薬効がなければ、死を待つのみという状況にある。これに対して都市では2004年末時点で1億2400万人が基本医療保険に加入しているが、これらは一定限度までの医療費が補助されるだけで、医療費の高騰により医療保険に加入している恩恵に浴している人々でさえも医者にかかれない状況が出現している。こうした医療費の高騰は医者による診察・治療費の乱脈徴収や大量の高価薬品使用による割戻しなどに起因している。

2005年8月に黒龍江省のハルピン医科大学付属第2病院で死亡した75歳の男性患者は、ガンで5月に同病院の高級幹部病棟に入院した後、6月にICU病棟に移された。この患者はICUで68日間に亘る延命治療を受けたがその甲斐も無く8月6日死去。その後に病院から家族に請求された金額は、入院費用が142万元、薬品代が400万元の合計542万元(約8000万円)であった。当然ながら、この金額に家族は驚きあきれるばかりで、病院に明細を示すよう要求、遂にはメディアの取り上げるところとなり、2005年12月15日「新世紀ネット」が「超高額医療費事件」として報道し、国営テレビの中央電視台もこの事件を報道するに及んで、中国全土に大きな波紋を呼んだ。

中国政府は監察部、衛生部、黒龍江省からなる調査チームを派遣して、事件の究明に当たった。調査結果は患者家族の支払額を138万元とし、病院長以下病院関係者多数の免職、病院に対する警告で決着した。この事件は氷山の一角に過ぎず、これを契機として中国国内で類似の超高額医療問題が多数提起され始めたが、医療体制全般に対する庶民の怨嗟の声は日増しに高まりつつある。中国の格差は医療にも大きな影を落としている。
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